Anderer Art ist die Problematik extrem verwahrloster, zum Teil schwer kranker Drogenabhängiger. Die Existenz einer solchen Gruppe Drogenabhängiger läßt das Bedürfnis nach neuen Interventionsmethoden entstehen. Gerade in den Niederlanden, wo das Durchschnittsalter der Süchtigen relativ hoch ist, ist dieses Bedürfnis vorhanden. In diesem Zusammenhang wird sowohl für Zwangseinweisungen und Zwangsbehandlungen in Kliniken aufgrund medizinischer Indikation als auch für Zwangsbehandlungen in Gefängnissen im Zusammenhang mit drogenspezifischer Kriminalität plädiert.
Die Aufnahme von Drogensüchtigen in Kliniken aufgrund des Gesetzes Besondere Einweisung in Psychiatrische Krankenhäuser (Wet Bijzondere Opneming in Psychiatrische Ziekenhuizen/BOPZ) ist nach Auffassung von Fachleuten nur für eine sehr kleine Gruppe von Drogenabhängigen möglich. Drogenabhängigkeit ist keine Geisteskrankheit. Die meisten Drogenabhängigen können nicht ernsthaft als geisteskrank bezeichnet werden. Allerdings gibt es unter den am meisten Verwahrlosten relativ viel Patienten mit psychischen Störungen. Geisteskranke, die lange Zeit stark drogenabhängig sind, gelten jedoch als schwer oder nicht behandlungsfähig. Die Möglichkeiten, mehr Süchtige in geschlossenen Kliniken zu behandeln, sind also sehr beschränkt.
Art und Umfang der von ihnen begangenen Straftaten sind nicht so schwerwiegend, daß, strafrechtlich gesehen, eine Einweisung in eine gerichtsmedizinische Suchtklinik oder eine Zwangsbehandlung indiziert wäre.
Am 7. Juni 1995 hat der stellvertretende Vorsitzende des Gesundheitsrats der Gesundheitsministerin eine Teilempfehlung für das Verordnen von Heroin an Süchtige vorgelegt, die auch der Zweiten Kammer zugegangen ist. Da es an wissenschaftlich fundierten Daten über die Effektivität/Schädlichkeit der auf medizinischer Indikation beruhenden Abgabe von Heroin an Heroinsüchtige fehlt, hält es die Kommission Medikamentöse Interventionen bei Drogensucht (Commissie Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving), die die Empfehlung formuliert hat, zu für wünschenswert, in den Niederlanden medizinisch-wissenschaftliche Versuche in dieser Richtung durchzuführen. Sie ist der Auffassung, daß für ein solches Experiment "schwer Heroinsüchtige, die nicht oder unzureichend auf die heute zur Verfügung stehenden medikamentösen Interventionen reagieren" in Frage kommen. Die Dauer der Drogenabhängigkeit ist dabei nach Auffassung der Kommission nicht von ausschlaggebender Bedeutung. Voraussetzung ist allerdings, daß die betreffenden Personen wiederholt ohne Erfolg an Behandlungsprogrammen teilgenommen haben, deren Ziel es war, mittels Medikamenten ein Rückfall zu vermeiden und eine Stabilisierung zu erreichen.
Im Rahmen des Versuchs soll herausgefunden werden, ob diese Kategorie von Drogenabhängigen durch das Verordnen von Heroin stabilisiert werden kann, ob sich ihr körperlicher und psychosozialer Zustand verbessern läßt, ob der zusätzliche Konsum anderer Drogen vermindert werden kann und ob sie möglicherweise motiviert werden können, den Drogenkonsum zu beenden.
Die Kommission empfiehlt, die therapeutische Wirkung von Heroin mit der zur Zeit am häufigsten (oral) verabreichten Droge, Methadon, zu vergleichen. Unter Umständen kann dabei das Heroin mit oral verabreichtem Methadon kombiniert werden. Bei dem Versuch muß nach Auffassung der Kommission sowohl injizierbares als auch nichtinjizierbares Heroin berücksichtigt werden. Die Untersuchung muß demnach so angelegt sein, daß bei der Interpretation der Ergebnisse die unterschiedlichen Verabreichungsformen und die damit verbundenen unterschiedlichen Wirkungsweisen berücksichtigt werden können. Der Versuch muß selbstverständlich den Anforderungen genügen, die an klinische Untersuchungen zu stellen sind.
Die Kommission empfiehlt, einen solchen Versuch von den bestehenden Hilfsorganisationen durchführen zu lassen. Möglicherweise kann die Untersuchung an verschiedenen Orten gleichzeitig - nicht nur in den großen Städten - stattfinden. Im Prinzip können die Untersuchungsprotokolle in verschiedenen Teilbereichen unterschiedlich sein. Aus Gründen der Überschaubarkeit muß eine zu große Zahl von Orten vermieden werden. Die wissenschaftliche Auswertung muß durch eine unabhängige Organisation erfolgen. Die Kommission hält es für ratsam, das Untersuchungsprotokoll nicht nur einer medizinisch-ethischen Kommission, sondern auch einem internationalen Sachverständigengremium vorzulegen. Angesichts der Bedeutung einer solchen Untersuchung und der Notwendigkeit der Koordination empfiehlt die Kommission darüber hinaus, eine überregionale Begleitungskommission einzusetzen.
Die Kommission rät davon ab, das verordnete Heroin den Teilnehmern des Projektes einfach so mitzugeben. Sie weist ferner mit Nachdruck darauf hin, daß die Beendigung der Heroinabgabe auf Rezept nach Ablauf der Untersuchung Probleme mit sich bringen kann. Wie sich zeigte, sind solche Probleme laut Kommission weitgehend dadurch zu vermeiden, daß mit jedem Versuchsteilnehmer ein Vertrag geschlossen wird. Im Vertrag soll außer dem Zweck und der Dauer des Versuchs festgelegt werden, welche Rechte und Pflichten und welche Verantwortung der Patient und der Behandelnde haben. Die Kommission empfiehlt ferner, die Möglichkeiten zu untersuchen, die andere Rauschmittel, insbesondere Mittel, die (potentiell) einfach zu verabreichen sind, bei der Behandlung von Heroinsüchtigen bieten können.
Wir teilen die Auffassung der Kommission, daß eine medizinisch-wissenschaftliche Untersuchung der Effektivität und Schädlichkeit der Abgabe von Heroin an Süchtige wünschenswert ist, da die einschlägigen wissenschaftlichen Informationen unzureichend sind.
Auch was die Zielgruppe eines solchen Versuchs angeht, können wir der Kommission im Prinzip zustimmen: Es handelt sich hier um "schwer Heroinsüchtige, die nicht oder nicht ausreichend auf die jetzt verfügbaren medizinischen Interventionen reagieren". Angesichts der unzweifelhaft großen Anziehungskraft eines solchen Versuchs für Drogenabhängige sind wir der Auffassung, daß an dem Versuch in erster Linie ältere, seit langer Zeit süchtige Patienten, deren psychosoziale Situation ohne Perspektive ist, teilnehmen sollten. Diese Sicht weicht von der Auffassung der Kommission ab, die die Dauer der Sucht für nicht entscheidend hält.
Auch mit der Festsetzung des Ziels eines solchen Versuchs, der klären soll, ob diese Kategorie von Süchtigen durch Heroingaben zu stabilisieren ist, ob ihr körperliches und psychosoziales Befinden verbessert werden kann, ob sich der Konsum von Zusatzdrogen verringert und ob sie möglicherweise motiviert werden können, ihre Drogenkarriere zu beenden, sind wir einverstanden. Die drei Aspekte des Wohlbefindens - körperlich, geistig und sozial - hängen funktionell miteinander zusammen und müssen objektiv meßbar sein. Die vielen Faktoren, die das Behandlungsergebnis beeinflussen - die Kommission nennt hier die eingesetzten Medikamente, deren Dosierung und die Art ihrer Verabreichung, die Person des Behandelnden, die Behandlungsumgebung, das Behandlungsritual, die Erwartung und Absicht des Behandelnden, die Erwartung, Hoffnung und Aufgeschlossenheit des Patienten und schließlich vor allem die Interaktion, die sich zwischen beiden im Laufe der Behandlung entwickelt - stützen die Auffassung der Kommission, daß ein Versuch an mehreren Orten stattfinden muß und daß an jedem Ort mehr als hundert Patienten an dem Versuch teilnehmen sollten.
Wir sind der Auffassung, daß zunächst eine Voruntersuchung erforderlich ist, um die praktischen medizinischen und organisatorischen Fragen beantworten und die Kosten besser abschätzen zu können. Ferner ist sie nötig, um ein realistisches Untersuchungsprotokoll entwerfen und in der Praxis auf seine Durchführbarkeit überprüfen zu können. An einer solchen Voruntersuchung sollten maximal 50 Drogenabhängige beteiligt sein. Dabei wäre an eine Anfangsperiode von sechs Monaten zu denken, die durch eine erste Evaluierung abgeschlossen werden muß; daran anschließend erfolgt eine sechs Monate lange, genaue medizinische Protokollierung. Eine erneute Evaluierung muß dann ein definitives Konzept für die Durchführung des medizinisch- wissenschaftlichen Versuchs erbringen. An der Vorstudie sollten Patienten der obengenannten Gruppen teilnehmen. Die Auswahlkriterien hierfür müssen sorgfältig festgelegt werden.
Ziel der Drogenabgabe ist es, wie schon gesagt, den körperlichen und psychosozialen Zustand der Patienten zu verbessern. Eine Verringerung der Folgeerscheinungen für Dritte ist nicht das Ziel dieser Maßnahmen. Sowohl im Protokoll als auch bei der Evaluierung müssen die Aspekte Folgeerscheinungen und Kriminalität berücksichtigt werden. Fest steht, daß bei Drogensüchtigen, die wegen Straftaten einsitzen, keine weitere Drogenabgabe möglich ist.
Die Ministerin für Gesundheit, Gemeinwohl und Sport wird sich mit den Gemeindeverwaltungen in Verbindung setzen, die bereits Vorschläge für die Durchführung solcher Abgabetests eingereicht haben, um festzustellen, wo die obenerwähnte Vorstudie durchgeführt werden könnte. Ist die Voruntersuchung mit einem positiven Ergebnis abgeschlossen worden, wird über das endgültige medizinisch-wissenschaftlich Experiment entschieden. Voraussetzung ist irgendeine Form der Mitfinanzierung zur Deckung der zusätzlichen Kosten, wie die Kosten für Heroinpräparate und für medizinische Expertisen und Evaluierung. Die Durchführung sollte primär unter der organisatorischen Verantwortung der Gesundheitsämter erfolgen.
Die Ministerin hat den Allgemeinen Hauptinspekteur für das Gesundheitswesen (Algemeen Hoofdinspecteur van de Gezondheidszorg) um eine entsprechende Empfehlung gebeten.
Die therapeutischen Experimente können während der Voruntersuchung und für die Dauer des medizinisch- wissenschaftlichen Versuchs aufgrund einer Ausnahmegenehmigung für wissenschaftliche Zwecke erfolgen, die der Minister für Gesundheit, Gemeinwohl und Sport aufgrund von Artikel 6 des Betäubungsmittelgesetzes (Opiumwet) erteilen kann. In diesem Rahmen kann auch die notwendige gegenseitige Kontrolle in bezug auf das medizinische Handeln durchgeführt werden. Die Supervision sollte von der Staatlichen Aufsichtsbehörde für das Gesundheitswesen (Staatstoezicht op de Volksgezondheid) übernommen werden. Über jährlich zu erstellende Inspektionsberichte könnten der Minister für Gesundheit, Gemeinwohl und Sport und die Zweite Kammer des Parlaments über die mit dem Projekt gesammelten Erfahrungen informiert werden.
Inzwischen kann geprüft werden, ob die in der Schweiz laufenden Versuche mit der Heroinabgabe, die u.a. von der Weltgesundheitsorganisation evaluiert werden, Erkenntnisse bringen, die für die Drogenpolitik in den Niederlanden wertvoll sein können. Zur Zeit wird in der Schweiz an siebenhundert Süchtige Heroin abgegeben. Die bisherigen Erfahrungen sind, wie zu hören ist, überwiegend positiv. Die Aufsichtsbehörde wurde ersucht, die Entwicklung dieser Projekte zu verfolgen und der Gesundheitsministerin hierüber Bericht zu erstatten. Der Bericht soll auch der Zweiten Kammer zugeleitet werden.
Aufgrund von Artikel 12 in Verbindung mit Artikel 19 des Einheits-Übereinkommens muß die notwendige Erhöhung des Verbrauchs von Heroin gegenüber dem Internationalen Kontrollorgan für Suchtstoffe in Wien verantwortet werden. Daher muß zwischen den zuständigen Gesundheitsämtern und der Staatlichen Aufsichtsbehörde für das Gesundheitswesen hierüber Einvernehmen erzielt werden.
Abgesehen davon empfiehlt die Kommission, die palliative Behandlung schwerkranker, schon lange und dauerhaft heroinsüchtiger Patienten, deren Lebenserwartung nur noch gering ist, mit Heroin bzw. heroinähnlichen Rauschmitteln zu vereinfachen. Die Kommission begründet diese Empfehlung nicht mit einer Erläuterung der zur Zeit bestehenden technischen Schwierigkeiten. Deshalb wurde die Staatliche Aufsichtsbehörde für das Gesundheitswesen ersucht, eine Untersuchung durchzuführen und nähere Vorschläge zur Erleichterung solcher Behandlungen zu unterbreiten. Die Bereitstellung heroinhaltiger Arzneimittel stellt dabei auf jeden Fall ein Problem dar, da diese Medikamente in den Niederlanden nicht registriert sind. Die Auswahlkriterien für diese Gruppe von Patienten müssen genau formuliert werden. Die Gesundheitsministerin ist bereit, diesen letzten Teil der Empfehlung zu prüfen und sodann mit der Zweiten Kammer zu besprechen.