Le problème des toxicomanes en état de déchéance extrême, parfois gravement malades, est d'une tout autre nature. La présence constante d'un tel groupe de drogués nécessite de nouvelles méthodes d'intervention. Le besoin s'en fait sentir précisément aux Pays-Bas, où l'âge moyen des toxicomanes est relativement élevé. Dans ce contexte, on plaide tant pour les placements et traitements forcés dans les cliniques sur indication médicale que pour les traitements forcés dans les prisons, où les intéressés sont enfermés pour actes criminels liés à la drogue.
Selon les experts, le placement dans les cliniques au titre de la loi sur l'internement dans les hôpitaux psychiatriques (Wet Bijzondere Opneming in Psychiatrische Ziekenhuizen - BOPZ) n'est possible que pour un très petit groupe de toxicomanes. La toxicomanie en soi n'est pas une maladie mentale. La plupart des drogués ne peuvent pas être qualifiés valablement de malades mentaux. Cependant, le groupe le plus déchu comprend un nombre relativement élevé de patients psychiatriques. Mais il est difficile, voire impossible de traiter les malades mentaux qui sont depuis longtemps des toxicomanes profonds. Les possibilités de faire subir un traitement à un nombre plus grand de toxicomanes dans les cliniques fermées sont donc très limitées.
L'ampleur et la nature des délits qu'ils commettent et donc les nuisances criminelles causées, ne sont pas à ce point graves qu'il faille les placer dans une clinique légale de désintoxication ou leur imposer un projet de contrainte et de dissuasion.
Le 7 juin 1995, le vice-président du Conseil de la Santé (Gezondheidsraad) a présenté au ministre de la Santé, du Bien-être et des Sports un avis partiel concernant la prescription d'héroïne à des toxicomanes. Ce document a été porté à la connaissance de la Seconde Chambre. La commission Médications en cas de Toxicomanie, qui a rédigé l'avis, conclut que, puisqu'on ne dispose pas de données scientifiques suffisantes sur l'efficacité ou la nocivité de la prescription d'héroïne sur indication médicale à une quelconque catégorie de la population actuelle d'héroïnomanes, il est souhaitable de faire de la recherche sur ce point aux Pays-Bas, à l'aide d'une expérience médico-scientifique. La commission estime qu'entrent en ligne de compte pour prendre part à cette expérience "les héroïnomanes à dépendance grave, qui ne réagissent pas ou insuffisamment aux médications qui leur sont proposées actuellement". À ses yeux, la durée de l'état de dépendance n'est pas d'un intérêt déterminant. La condition est toutefois que les clients potentiels aient participé à plusieurs reprises et sans succès à des programmes de traitement visant, par la médication, à éviter la rechute et à assurer la stabilisation.
Le but d'une telle expérience est d'examiner s'il est possible, en prescrivant de l'héroïne, de stabiliser cette catégorie de toxicomanes, d'améliorer leur bien-être physique et psychosocial, de réduire leur recours à des doses complémentaires de drogue et, éventuellement, de les motiver pour mettre fin à leur toxicomanie.
La commission conseille de comparer la médication à examiner - la fourniture d'héroïne - à celle qui est la plus courante actuellement, la distribution de méthadone par voie orale. L'héroïne à prescrire peut au besoin être combinée avec de la méthadone. L'expérience devra porter, selon la commission, sur de l'héroïne tant injectable que non injectable. Cela implique que le plan de recherche devra permettre de tenir compte, lors de l'interprétation des résultats, des différences entre le mode d'administration de la substance et des différences entre l'euphorie due à ces modes d'administration. L'expérience doit évidemment satisfaire aux conditions fixées à toute bonne recherche clinique.
La commission recommande d'effectuer l'expérience proposée dans les établissements d'aide existants. On pourrait envisager de faire de la recherche en plusieurs endroits à la fois, et pas seulement dans les grandes villes; il est alors en principe possible que les comptes rendus divergent sur certains points. Pour des raisons de gestion des données, il faut éviter qu'il y ait un trop grand nombre d'endroits. L'évaluation scientifique de l'expérience doit être exécutée par un institut de recherche indépendant. La commission estime souhaitable de soumettre le rapport de recherche non seulement à une commission d'éthique médicale, mais aussi à un groupe international d'experts. Vu l'importance de la recherche et la nécessité d'une bonne coordination, la commission conseille en outre d'instituer un comité national d'encadrement.
La commission déconseille de laisser les drogués emporter l'héroïne prescrite. Elle insiste en outre sur le fait que l'arrêt de la prescription d'héroïne à la fin de l'expérience peut soulever des problèmes. Selon elle, il est apparu que les problèmes de ce genre peuvent être largement évités si l'on conclut avec chaque participant à l'expérience un contrat précisant, outre l'objectif et la durée de l'expérience, les droits, obligations et responsabilités tant du patient que du service traitant. La commission recommande aussi d'étudier les possibilités que peuvent offrir d'autres opiacés euphorisants dans le traitement des héroïnomanes, en particulier les substances qui sont disponibles sous une forme d'administration pratique ou qui peuvent le devenir.
Nous partageons la conception de la commission, selon laquelle il est souhaitable de faire une expérience médico-scientifique sur l'efficacité et la nocivité de la prescription d'héroïne à des héroïnomanes, puisque les données scientifiques disponibles sont insuffisantes.
Nous pouvons en principe aussi accepter le groupe cible proposé par la commission pour une telle expérience: "les héroïnomanes à dépendance grave, qui ne réagissent pas ou insuffisamment aux médications qui leur sont proposées actuellement". Compte tenu de l'attrait que la participation à l'expérience exercera sans nul doute sur les toxicomanes, nous estimons que l'intervention devrait rester réservée en premier lieu aux patients plus âgés, ayant un long passé de toxicomanie et dont la situation psychosociale est sans perspectives. Sur ce plan, nous nous écartons donc du point de vue de la commission, qui n'estime pas la durée de la toxicomanie comme un élément déterminant.
Nous souscrivons également au but d'une telle expérience, qui est d'examiner s'il est possible, en prescrivant de l'héroïne, de stabiliser cette catégorie de toxicomanes, d'améliorer leur bien- être physique et psychosocial, de réduire leur recours à des doses complémentaires de drogue et, éventuellement, de les motiver pour mettre fin à leur toxicomanie. Les trois aspects du bien-être - physique, psychique et social - ont, entre eux, des liens fonctionnels; pour les mesurer, il faut pour chacun de ces aspects des points de mesure objectivables. La multiplicité des facteurs qui influeront sur le résultat du traitement - la commission cite dans ce contexte la médication à examiner, le dosage et le mode d'administration, la personne du médecin traitant, le cadre du traitement, le rituel du traitement, les espérances et intentions du médecin traitant, les espérances et la réceptivité du patient et, surtout, l'interaction qui s'établit entre ces deux personnes dans le courant du processus de traitement - explique en partie l'avis de la commission, selon lequel l'expérience devrait être menée en plusieurs endroits, avec la participation en chacun d'eux de plus de cent patients.
Nous considérons qu'une période d'essai est nécessaire pour pouvoir répondre aux questions pratiques d'ordre médical et organisationnel et pour faire une meilleure estimation des coûts. Elle est aussi nécessaire pour élaborer un schéma réaliste de rapport de recherche et le mettre à l'essai pour voir s'il convient. Il s'agit en l'occurrence d'une étude préalable, portant sur au maximum 50 toxicomanes. On pourrait prévoir à cet effet une période initiale de six mois qu'il faudrait clôturer par une évaluation, suivie d'une nouvelle période de six mois de comptes rendus médicaux stricts. L'évaluation de ceux-ci doit ensuite permettre d'arrêter la forme définitive à prendre par les rapports sur l'expérience médico-scientifique à exécuter. Des patients appartenant aux groupes indiqués ci-dessus devraient participer à l'étude préalable, étant entendu que les critères de sélection doivent être établis soigneusement.
La fourniture d'héroïne a, nous l'avons dit, pour but d'améliorer l'état physique et psychosocial du drogué. Les mesures envisagées n'ont pas pour but de réduire les nuisances causées aux tiers. Il faudra pourtant s'intéresser aux aspects de nuisance et de criminalité, tant dans le rapport sur les données à réunir que dans l'étude d'évaluation. Il est stipulé d'avance que la fourniture aux toxicomanes détenus pour avoir commis des délits ne peut pas se poursuivre.
Le ministre de la Santé, du Bien-être et des Sports tiendra des consultations avec les municipalités ayant déjà présenté des propositions pour la fourniture d'héroïne, afin de déterminer où pourra s'effectuer l'étude préalable susvisée. Après cette étude préalable et si les résultats sont positifs, une décision sera prise sur l'expérience médico-scientifique proprement dite. Le point de départ est qu'il doit y avoir un type de cofinancement pour compenser les frais supplémentaires, comme le coût des préparations d'héroïne et celui de la rédaction des rapports médicaux et de l'évaluation. L'exécution pourrait être placée sous la responsabilité organisationnelle primaire des services médicaux et sanitaires des communes.
Le ministre de la Santé, du Bien-être et des Sports a demandé l'avis en la matière de l'inspecteur principal général des soins de santé.
Pendant la période d'essai et pour la durée de l'expérience médico-scientifique, les applications thérapeutiques expérimentales peuvent avoir lieu dans le cadre d'une autorisation décernée par le premier soussigné à des fins scientifiques au titre de l'article 6 de la loi sur l'opium (Opiumwet). La vérification intercollégiale des actes médicaux concernés peut aussi être prévue dans ce cadre. La supervision devrait être assurée par le Service national de contrôle de la santé publique (Staatstoezicht op de Volksgezondheid), qui pourrait, par ses rapports annuels d'inspection, présenter au ministre de la Santé et à la Seconde Chambre un compte rendu d'appréciation des constatations faites.
Entre-temps, on pourrait examiner si les expériences en cours actuellement en Suisse avec la fourniture d'héroïne, qui sont notamment évaluées par l'Organisation Mondiale de la Santé, donnent des résultats présentant de l'intérêt pour la politique à mener aux Pays-Bas. En ce moment, on administre en Suisse de l'héroïne à 700 toxicomanes. Jusqu'à présent, les constatations seraient en majeure partie positives. Le Service national de contrôle de la santé publique a été prié de suivre le déroulement de ces projets et de faire le moment venu son rapport au ministre de la Santé. Ce rapport sera porté à la connaissance de la Seconde Chambre.
En vertu de l'article 12 rapproché de l'article 19 de la Convention unique sur les stupéfiants, il faudra donner des explications à l'Organe international de contrôle des stupéfiants (OICS) à Vienne, afin de pouvoir porter l'estimation actuelle de l'usage d'héroïne au niveau requis pour la réalisation des plans de fourniture. Cela signifie que ce niveau devra être déterminé en concertation par les services médicaux exécutants et le Service national de contrôle de la santé publique.
Indépendamment de ce qui précède, la commission conseille de rendre plus facile à réaliser dans la pratique le traitement palliatif à l'héroïne ou aux opiacés euphorisants équivalents à l'héroïne des patients gravement malades, héroïnomanes depuis longtemps et en permanence, qui n'ont plus que peu de temps à vivre. La commission ne sous-tend pas cette recommandation par un exposé des difficultés techniques qui se posent. C'est pourquoi nous avons demandé au Service national de contrôle de mener une enquête sur ce point et de faire des propositions pour faciliter l'exécution de cette recommandation. La disponibilité de médicaments contenant de l'héroïne pose en tout cas un problème ici, puisqu'ils ne sont pas enregistrés aux Pays-Bas. Les critères de sélection de ce groupe de patients devront être formulés avec précision. Le ministre de la Santé, du Bien-être et des Sports est disposé à examiner cette dernière partie de l'avis, puis à en discuter avec la Seconde Chambre.