Van andere aard is de problematiek van extreem verloederde, soms ernstig zieke verslaafden. De blijvende aanwezigheid van een dergelijke groep verslaafden doet de behoefte ontstaan aan nieuwe interventiemethoden. Juist in Nederland waar de gemiddelde leeftijd van de verslaafden relatief hoog is, is deze behoefte er. In dit verband wordt zowel gepleit voor gedwongen opnames en behandelingen in klinieken op medische indicatie als voor gedwongen behandelingen in gevangenissen in verband met druggerelateerde criminaliteit.
De opname van verslaafden in klinieken onder de werking van de wet Bijzondere Opneming in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) is naar het oordeel van deskundigen slechts voor een zeer kleine groep verslaafden mogelijk. Verslaving op zichzelf is geen geestesziekte. De meeste verslaafden kunnen niet op valide gronden als geestesziek worden gediagnostiseerd. Juist onder de meest verloederde groep komen wel relatief veel psychiatrische patinten voor. Geesteszieken die langdurig zwaar verslaafd zijn, gelden echter als moeilijk of niet behandelbaar. De mogelijkheden om meer verslaafden in gesloten klinieken een behandeling te laten ondergaan, zijn dus heel beperkt.
De omvang en aard van de door hen gepleegde delicten zijn daarbij niet zodanig ernstig dat vanwege de veroorzaakte criminele overlast plaatsing in een forensische verslavingskliniek of een dwang- en drangaanpak is geïndiceerd.
Op 7 juni 1995 is door de vice-voorzitter van de Gezondheidsraad aan de Minister van VWS een deeladvies inzake het voorschrijven van heroïne aan verslaafden aangeboden dat ter kennis van de Tweede Kamer is gebracht. De commissie Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving, die het advies heeft opgesteld, komt tot de conclusie dat, gezien het ontbreken van voldoende wetenschappelijk onderbouwde gegevens over de effectiviteit/schadelijkheid van het op medische indicatie voorschrijven van heroïne aan enigerlei categorie uit de huidige populatie verslaafden aan heroïne, de wenselijkheid bestaat in Nederland door middel van een medisch- wetenschappelijk experiment hiernaar onderzoek te doen. Zij is van mening dat voor een dergelijk experiment in aanmerking komen "ernstig aan heroïne verslaafden, die niet of onvoldoende reageren op de thans ter beschikking staande medicamenteuze interventies". De duur van de verslaving acht zij hierbij niet van doorslaggevend belang. Wel is een vereiste dat in aanmerking komende cliënten bij herhaling en zonder succes hebben geparticipeerd in behandelprogramma's waarmee via medicatie voorkómen van terugval en stabilisatie werd nagestreefd.
Doel van een dergelijk experiment is om na te gaan of deze categorie verslaafden via het voorschrijven van heroïne kan worden gestabiliseerd, of hun lichamelijke en psychosociale welbevinden kan worden bevorderd, hun bijgebruik kan worden verminderd en of zij, wellicht, kunnen worden gemotiveerd hun verslaving te beëindigen.
De commissie adviseert de te onderzoeken medicamenteuze interventie, heroïne, te vergelijken met de thans meest gangbare, orale methadon. De voor te schrijven heroïne kan desgewenst worden gecombineerd met orale methadon. Bij het experiment zal - aldus de commissie - zowel injecteerbare als niet-injecteerbare heroïne moeten worden betrokken. Dit betekent dat de onderzoeksopzet zodanig moet zijn, dat bij de interpretatie van de resultaten rekening kan worden gehouden met de verschillen in toedieningsweg en de verschillen in de roes die wordt veroorzaakt door deze toedieningsvormen. Het experiment moet vanzelfsprekend voldoen aan de eisen, die aan goed klinisch onderzoek worden gesteld.
De commissie adviseert een experiment als voorgesteld te doen plaatsvinden binnen de bestaande hulpverleningsorganisaties. Overwogen kan worden, aldus de commissie, om het onderzoek op verschillende lokaties tegelijkertijd - niet alleen in de grote steden - uit te voeren, waarbij het in principe mogelijk is dat de protocollen op onderdelen verschillen. Uit een oogpunt van beheersbaarheid moet een te groot aantal lokaties worden vermeden. De wetenschappelijke evaluatie van het experiment dient te worden uitgevoerd door een onafhankelijke onderzoeksorganisatie. De commissie acht het raadzaam om het op te stellen onderzoekprotocol niet alleen voor te leggen aan een medisch-ethische commissie, maar tevens aan een internationale commissie van deskundigen. Gezien het belang van dergelijk onderzoek en de noodzaak van coördinatie adviseert de commissie bovendien een landelijke begeleidingscommissie in te stellen.
De commissie ontraadt het meegeven van voorgeschreven heroïne. Zij wijst er voorts met nadruk op dat staken van het voorschrijven van heroïne na afloop van het onderzoek problemen kan opleveren. Gebleken is, aldus de commissie, dat dergelijke problemen grotendeels zijn te ondervangen door met iedere deelnemer aan het experiment een contract te sluiten waarin, naast het doel van het experiment en de duur daarvan, wordt vastgelegd wat de rechten, plichten en verantwoordelijkheden van zowel de patiënt als de behandelaar zijn. De commissie adviseert voorts tot onderzoek naar de mogelijkheden die andere roesopiaten kunnen bieden bij de behandeling van verslaafden aan heroïne, in het bijzonder van de middelen die in een praktische toedieningsvorm beschikbaar zijn of beschikbaar gemaakt kunnen worden.
Wij delen de grondgedachte van de commissie, dat een medisch-wetenschappelijk experiment wenselijk is naar de effectiviteit en schadelijkheid van het voorschrijven van heroïne aan herone-verslaafden, nu terzake onvoldoende wetenschappelijke informatie beschikbaar is.
Ook met de doelgroep voor zo'n experiment, zoals door de commissie geformuleerd, kunnen wij in principe instemmen: het gaat hier om "ernstig aan heroïne verslaafden, die niet of onvoldoende reageren op de thans ter beschikking staande medicamenteuze interventies". Mede lettende op de ongetwijfeld grote aantrekkelijkheid voor verslaafden van deelname aan zo'n experiment, zijn wij wel van oordeel, dat deze interventie in eerste aanleg gereserveerd zou moeten blijven voor oudere patiënten die een lange verslavingscarrière achter de rug hebben en wier psychosociale situatie zonder perspectief is. Op dit punt wijken wij dus af van het standpunt van de commissie, waar zij de duur van de verslaving niet van doorslaggevend belang acht.
Ook de doelstelling van een dergelijk experiment, te weten het nagaan of deze categorie verslaafden via het voorschrijven van heroïne kan worden gestabiliseerd, of hun lichamelijke en psychosociale welbevinden kan worden bevorderd, hun bijgebruik kan worden verminderd, en of zij, wellicht, kunnen worden gemotiveerd hun verslaving te beëindigen, wordt door ons onderschreven. De drie aspecten van welbevinden - lichamelijk, geestelijk en sociaal - vertonen onderlinge functionele verbanden, en meting ervan vereist voor elk objectiveerbare meetpunten. De veelheid van factoren die het behandelresultaat zullen beïnvloeden - de commissie noemt hier de te onderzoeken medicatie, de dosering en de wijze van toediening, de persoon van de behandelaar, de behandelsetting, het behandelingsritueel, de verwachting en intentie van de behandelaar, de verwachting, hoop en ontvankelijkheid van de patiënt, en tenslotte vooral de interactie tussen beiden, die in de loop van het behandelproces ontstaat - verklaart mede de opvatting van de commissie, dat een experiment op een aantal lokaties zou moeten plaatsvinden, en dat op elk van die plaatsen meer dan honderd patiënten in het experiment zouden moeten worden betrokken.
Wij zijn van mening dat een proefperiode nodig is om op deze praktische medische en organisatorische vragen een antwoord te kunnen geven en om de kosten beter te kunnen ramen. Verder is die periode nodig om een realistisch onderzoekprotocol te ontwerpen en in de praktijk te toetsen op uitvoerbaarheid. Het gaat hier om een voorstudie met maximaal 50 verslaafden. Gedacht kan worden aan een initiële periode van zes maanden, die ware af te sluiten met een evaluatie- moment, gevolgd door nogmaals zes maanden in strakke medische protocollering. Evaluatie daarvan moet dan een definitieve protocollaire opzet voor het uit te voeren medisch-wetenschappelijk experiment opleveren. In de voorstudie zouden patiënten behorende tot de hierboven geïndiceerde groepen moeten deelnemen, waarbij de selectie-criteria zorgvuldig moeten worden vastgesteld.
De verstrekking, zoals aangegeven, heeft ten doel de lichamelijke en psychosociale situatie te verbeteren. Vermindering van de overlast voor anderen is bij deze maatregelen niet de doelstelling. Zowel in het protocol met betrekking tot de te verzamelen gegevens als in de evaluatiestudie zal wel aandacht moeten worden besteed aan de aspecten overlast en criminaliteit. Op voorhand staat vast dat bij verslaafden die wegens gepleegde delicten worden gedetineerd de verstrekking niet kan worden voortgezet.
De Minister van VWS zal met de gemeentebesturen die reeds voorstellen voor heroïneverstrekking hebben ingediend in overleg treden, teneinde te kunnen vaststellen waar de voorstudie zoals hiervoor bedoeld gehouden zal kunnen worden. Na afloop van deze voorstudie zal, bij bij positief resultaat, vervolgens besloten worden over het definitieve medisch-wetenschappelijk experiment. Uitgangspunt is dat er sprake moet zijn van een vorm van co- financiering als tegemoetkoming in materiële extra kosten, zoals de kosten van heroïnepreparaten en kosten van medische rapportage en evaluatie. De uitvoering zou primair onder organisatorische verantwoordelijkheid van de GG&GD'en kunnen geschieden.
De Minister van VWS heeft de Algemeen Hoofdinspecteur van de Gezondheidszorg verzocht terzake te adviseren.
De experimenteel-therapeutische toepassingen kunnen gedurende de proefperiode en voor de duur van het medisch-wetenschappelijk experiment worden gerealiseerd in het raam van een door de Minister van VWS te verlenen verlof voor wetenschappelijk doel ex artikel 6 van de Opiumwet. In het raam daarvan kan ook worden voorzien in de nodige intercollegiale toetsing van het betrokken medisch handelen. Supervisie zou door het Staatstoezicht op de Volksgezondheid moeten worden uitgeoefend. Via jaarlijkse inspectie-rapportage zou aan de Minister van VWS en aan de Tweede Kamer een beoordelingsverslag van de opgedane ervaringen kunnen worden uitgebracht.
Intussen kan worden bezien of de thans in Zwitserland lopende experimenten met heroïneverstrekking, die mede door de Wereldgezondheidsorganisatie worden geëvalueerd, ervaringen opleveren, die voor het verder te voeren beleid in Nederland van waarde kunnen zijn. Op dit moment wordt in Zwitserland aan zeven honderd verslaafden heroïne verstrekt. De ervaringen tot nu toe zijn, naar verluidt, overwegend positief. Aan het Staatstoezicht is verzocht om de voortgang van deze projecten te volgen en daarover tezijnertijd aan de Minister van VWS verslag uit te brengen. De verslaglegging zal aan de Tweede Kamer ter kennis worden gebracht.
Ingevolge de artikelen 12 jo. 19 van het Enkelvoudig Verdrag zal tekst en uitleg moeten worden gegeven aan de International Narcotics Control Board te Wenen teneinde de huidige gebruiksraming van heroïne te kunnen verhogen tot het niveau dat vereist is voor de uitvoering van verstrekkingsplannen. Dit betekent dat in nader overleg tussen betrokken uitvoerende geneeskundige diensten en het Staatstoezicht op de Volksgezondheid, dit niveau zal moeten worden bepaald.
Los van het voorgaande adviseert de commissie om palliatieve behandeling met heroïne, dan wel heroïne- equivalente roesopiaten, van ernstig zieke patiënten die langdurig en permanent aan heroïne verslaafd zijn en naar verwachting nog maar korte tijd te leven hebben, in de praktijk eenvoudiger uitvoerbaar te maken. De commissie adstrueert deze aanbeveling niet met een uiteenzetting van de thans bestaande technische moeilijkheden. Aan het Staatstoezicht op de Volksgezondheid is daarom gevraagd terzake een onderzoek in te stellen, en nadere voorstellen te doen om deze uitvoerbaarheid te vergemakkelijken. De beschikbaarheid van heroïne-bevattende geneesmiddelen is daarbij in elk geval een knelpunt omdat deze in Nederland niet zijn geregistreerd. De selectie- criteria voor deze groep patiënten zullen nauwkeurig moeten worden geformuleerd. De Minister van VWS is bereid dit laatste onderdeel van het advies nader te overwegen en vervolgens met de Tweede Kamer te bespreken.